Le Club du chien d’arrêt des Laurentides
Samedi 8 juin et Dimanche 9 juin 2024
Deux (2) Épreuves de chasse pour chiens d’arrêt

FDJ,FD,FDA,FDX
St Canut, Mirabel
FICHE D’INSCRIPTION

Nom d'enregistrement : ____________________________________________________________________
Sexe : _________________
Numéro d'enregistrement : _____________________ Race : _____________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : ______________ Lieu de naissance : _____________________________
Nom de l'éleveur : ________________________________________________________________________
Nom du père : ________________________________________________# enr : _____________________
Nom de la mère : _____________________________________________ # enr : _____________________
**Joindre une photocopie de l'enregistrement**

Nom(s) : ______________________________________________________ Tél.: _______________________
Adresse : __________________________________________________________________________________
Code postal : _________ Ville :______________________________** Membre du C.C.C. : # ______________
Courriel : ____________________________________________
Nom du manieur : _____________________________________ Membre du C.C.C : # ________________

8 juin 2024 Chien de Chasse Junior (FDJ) :……………………………55,00 $ ________ $
8 juin 2024 Chien de Chasse (FD) :……………………………. 60,00 $ ________ $
8 juin 2024 Chien de chasse avancé( FDA)…………………………… 60.00 $ _________$
8 juin 2024 Chien de Chasse Excellent (FDX.) :………………………… 65,00 $ ________ $
Nombre de repas : 10.00$ _________$
9 juin 2024 Chien de Chasse Junior (FDJ.) :………………………... 55,00 $ ________ $
9 juin 2024 Chien de Chasse (FD.) :…………………………...60,00 $ ________ $
9 juin 2024 Chien de chasse avancé (FDA.) :……………………… 60.00 $ ________ $
9 juin 2024 Chien de Chasse Excellent (FDX.) : ………………………. 65,00 ________ $
Nombre de repas : 10.00$ ________$


N.B. Plus 10.00 $ par test/jour pour chien non enregistré au C.C.C. et admissible : 10,00 $ ________ $
** Voir document Politique CCC pour Droit de participation pour non-membre
et le formulaire d’adhésion du CCC en annexe **
Payable à l’ordre : CCAL Total : ________ $

Je _________________________________ certifie que je suis le propriétaire enregistré du chien dont le nom apparaît plus haut et/ou je suis le manieur autorisé.
Je certifie que le chien présenté est exempt de maladie contagieuse, qu'il a été vacciné contre la rage dans les douze (12) mois précédents l'épreuve et qu'il est en bonne santé. Si je présente une femelle en chaleur, il est de ma responsabilité d’en aviser le comité organisateur et de me soumettre à la décision.
J'accepte de me soumettre aux règlements du Club Canin Canadien et à toute autre procédure nécessaire à la bonne marche de l'épreuve et à toutes les décisions qui en découleront. De plus, je déclare que le chien mentionné plus haut sera sous mon entière responsabilité et que je ne pourrai tenir responsable pour tout dommage et aucune raison que ce soit les propriétaires des terrains où se déroule l'événement ainsi que le Club Canin Canadien ou leurs membres ou agents et le Club du chien d’arrêt des Laurentides.


Signature : _________________________________ Date : ________________________


Libellez votre chèque à l’ordre du : CCAL et faire parvenir
le formulaire d’inscription complété (avant d’imprimer) au plus tard le jeudi 6 juin à l’adresse suivante :

CCAL
a/s Isabelle Major
204 F-Béland
Gatineau, J8R 1G3

Téléphone : (819-351-1521)
Courriel : imajor.ccal@gmail.com
www.ccal.biz